O Diário de Curitiba

Gabriel Schulman*

Um em cada quatro brasileiros utiliza os planos de saúde. Essa modalidade contratual tão importante frequentemente gera discussões na justiça, e, entre os temas mais debatidos, a extensão da cobertura com certeza tem destaque. Entre outros aspectos, os tribunais discutem  a natureza do rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em outras palavras, a questão é definir em quais situações os planos de saúde são obrigados a cobrir os procedimentos, exames e tratamentos.

Em recente decisão, a 2.ª seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS é taxativo. Esse julgamento teve ampla repercussão, afinal, estabelece  que as operadoras são obrigadas a cobrir somente procedimentos que estejam na lista da ANS. A tese, ou seja, a interpretação pode ser dividida em quatro itens: o rol de procedimentos da ANS, em regra, é taxativo; o plano de saúde não é obrigado a arcar tratamento que não conste do rol da ANS, desde que esteja prevista uma alternativa eficaz, efetiva e segura prevista na listagem; é possível contratar coberturas adicionais, ou seja, “extra rol”; e, por fim, se não houver alternativa de tratamento no rol, pode ser coberto o tratamento indicado por médico ou odontólogo desde que, ao mesmo tempo, sua inclusão não tenha sido negada pela ANS, existam evidências científicas suficientes e recomendações de órgãos técnicos de renome. Exige-se também, sempre que possível, que o juiz escute pessoas ou entes com especialidade em saúde, inclusive a própria comissão responsável pela atualização do rol. 

Em termos práticos, a decisão do Superior Tribunal de Justiça confere uma importância central para o rol da ANS, antes considerado uma simples referência. Além disso, estabeleceu regras mais claras acerca das possíveis exceções, restringindo a possibilidade de ultrapassar o rol.

É interessante notar que essa mudança de entendimento veio acompanhada da mudança na sistemática da atualização da lista da ANS. A legislação vigente reduziu o tempo de análise pela ANS para 180 dias (prorrogáveis por mais 90), e, no caso de inclusão de novos medicamentos para tratamento oral e domiciliar contra o câncer o prazo é de apenas 120 dias (prorrogáveis por mais 60). Uma vez que o procedimento é incluído no rol, a cobertura se torna obrigatória em apenas 10 dias. E o que acontece se a ANS não cumprir os prazos? Ocorre a inclusão automática da cobertura. Em outra mudança importante, as tecnologias incorporadas ao SUS são igualmente acrescentadas no rol da ANS em um prazo de 60 dias.

Verifica-se um amplo conjunto de mudanças em relação ao rol. A interpretação de sua natureza taxativa certamente limita o acesso a alguns procedimentos, mas, por outro lado, organiza o sistema, confere mais previsibilidade para os pacientes, médicos e planos de saúde. A maior velocidade na avaliação e incorporação dos procedimentos igualmente beneficia os pacientes, com uma vantagem a mais: o Judiciário deixa de ser uma etapa necessária para alcançar o acesso aos tratamentos. Entre críticas e elogios, não resta dúvida que a judicialização não é o remédio adequado para a saúde.

*Gabriel Schulman, doutor em Direito, especialista em Direito da Medicina, advogado e professor da Escola de Direito e Ciências Sociais da Universidade Positivo (UP).

Leide Albergoni*

A Lei n.º 14.375/2022 alterou o trecho da Lei n.° 10.861/2004, do Sistema Nacional de Avaliação do Ensino Superior – SINAES, permitindo que a avaliação in loco das instituições de ensino superior (IES) e seus cursos seja realizada de forma remota.

O modelo de avaliação virtual foi implementado em abril de 2021, em resposta às restrições da pandemia, mas, em sua concepção, verificou-se possibilidades de ampliação do uso por conta das vantagens que a estratégia traz. 

Há redução de custos com passagens e estadias de avaliadores, que respondiam por mais da metade do custo de uma avaliação e, em alguns casos, ultrapassava o valor da taxa paga pela instituição naquele processo. Além disso, o processo virtual proporciona celeridade nas avaliações em locais de difícil logística, pois, comumente, ao ver o tempo de viagem, a quantidade de conexões e os tipos de transporte a usar, os avaliadores solicitavam dispensa da comissão.

Outra vantagem é a redução do tempo de dedicação dos avaliadores ao processo pela ausência da viagem de deslocamento e a conciliação de compromissos pessoais e profissionais nas noites do período de visita, o que aumentou a disponibilidade de agenda para designação em comissões e suas confirmações. 

A gravação de partes das avaliações também representa uma vantagem para as instituições e para o INEP, além de trazer transparência ao processo, pois é possível utilizar esses arquivos para analisar recursos decorrentes de possíveis erros ou injustiças do relatório, ou ainda, fraudes realizadas pelas IES.

Há a possibilidade de aumento de fraudes nas avaliações que não seriam passíveis de serem executadas caso a avaliação fosse presencial, o que é consideravelmente preocupante, já que nas avaliações presenciais era possível perceber algumas irregularidades. Nesse sentido, é necessário ampliar o cuidado nas verificações de documentos e nas imagens transmitidas, sendo que a gravação é um mecanismo importante para se comprovar e punir as irregularidades.

Se para algumas instituições a avaliação virtual é uma vantagem pela possibilidade de fraude nas demonstrações, para muitas significou uma desvantagem na avaliação da infraestrutura, pois o primeiro balanço de resultados do INEP demonstrou que a média dos resultados dessa dimensão caiu em comparação com a avaliação presencial.

A interação pessoal entre avaliadores e representantes das instituições de ensino superior era um ponto importante no processo avaliativo, não apenas para troca de experiências como uma sensibilização subjetiva dos avaliadores quanto à importância da instituição naquele local, ou os cuidados e as práticas de gestão percebidas nas sutilezas das interações em momentos fora das reuniões previstas, que impactava positivamente nos resultados das avaliações. Assim, o processo de avaliação se tornou mais objetivo, considerando-se apenas os documentos disponibilizados e as demonstrações e os depoimentos nos momentos formais de interação. 

Como profissional envolvida nos dois lados da avaliação virtual, considero importante avaliar cuidadosamente a possibilidade de retomada das avaliações presenciais para cursos da área de saúde, com laboratórios mais complexos, e em recredenciamento das instituições com autonomia para criar cursos, dado o impacto que os resultados de possíveis fraudes decorrentes desses processos têm na sociedade. 

Mas, de modo geral, como as vantagens são superiores às desvantagens, e há possibilidades de fraudes nas avaliações presenciais, a aprovação definitiva da modalidade de avaliação virtual representa um avanço tecnológico e metodológico na política regulatória, e permite a celeridade dos processos represados por empecilhos logísticos. 

*Leide Albergoni, é avaliadora de credenciamento institucional do INEP, professora e Procuradora Institucional da Universidade Positivo (UP).